Insonnia

Insonnia


Il termine insonnia deriva dal latino insomnia e letteralmente significa mancanza di sogni, ma è comunemente utilizzato per definire uno stato di  insufficiente durata e/o continuità di sonno.

Dal punto di vista epidemiologico gli studi condotti negli USA e nell’Europa occidentale hanno dimostrato che l’insonnia rappresenta il disturbo del sonno più frequente (Mancia & Smirne, 1985).
Ohayon nel 2002 attraverso una review dei vari studi che hanno valutato il sonno e i disturbi del sonno nella popolazione ha osservato che complessivamente il 30-48% dei soggetti ha riportato sintomi di insonnia nell’arco della propria vita,  il 16-21% hanno riportato frequenti (spesso/sempre)  sintomi di insonnia e circa il 10-28% considerano i problemi del sonno moderati o severi.

L’insonnia, è più prevalente nelle donne ed aumenta con l’età (Weyerer & Dilling, 1991). Ha un elevato costo sociale, Walsh (2004) ha stimato che l’insonnia cronica costa circa $14 bilioni al sistema sanitario americano. Infatti, l’insonnia si associa significativamente a problemi di salute, impiego di strutture sanitarie- assenteismo sul lavoro, calo produttività (DaleyM., 2008)

Per quanto riguarda un paese molto simile all’Italia, nella Repubblica di San Marino nel 1983 Lugaresi, Cirignotta e collaboratori, hanno condotto una inchiesta sui disturbi della popolazione A tale scopo sono state intervistate circa 6000 persone su 20000 appartenenti a tutte le classi di età e classi sociali. L’importanza dell’insonnia è messa in luce dal fatto che essa si pone in termini di frequenza in terza posizione tra tutte le patologie evidenziate nella popolazione di San Marino.

Dai risultati è emerso che il 13,4 % ha risposto di dormire abitualmente male e considerando solo gli individui sopra i 20 anni la percentuale sale al 19% (14,7 % uomini, 23,1% donne).

Tra i 45 e i 55 anni la frequenza degli insonni mostra un brusco aumento soprattutto nelle donne che arriva al 20-40%, mentre negli uomini si assesta a circa 20%. Quest’ultimi invece presentano un aumento dell’insonnia verso i 60 anni (prevalenza circa 30%).

L’aumento delle frequenze d’insonnia in queste fascie di età, secondo gli autori, potrebbe corrispondere con la menopausa nelle donne e con il pensionamento nell’uomo.

Inoltre, altri risultati evidenziano che nelle donne, l’insonnia prevale nelle casalinghe mentre la sua prevalenza è trascurabile nelle impiegate. Nell’uomo, invece, l’insonnia è risultata correlare con i problemi in ambito lavorativo. In entrambi i sessi correla positivamente con i problemi legati alla famiglia.

Tipologie di insonnia

Classificazione in base al periodo di comparsa nella notte:

  • Iniziale: difficoltà all’addormentamento (maggiore di 30 minuti)
  • Centrale: risveglio prolungato o frequenti risvegli nel corso della notte.
  • Terminale (o finale): risveglio mattutino precoce.

Classificazione in base alla durata:

  • Insonnia occasionale: è conosciuta da tutti gli individui poiché è determinata da molteplici cause di ordine fisico come ad es. dolori, e psicologico come ad es., ansia per un esame o per un incontro importante.
  • Insonnia transitoria: tipicamente è dovuta da situazioni di adattamento come cambi di rotazione lavorativi, viaggi internazionali, necessità di dormire in ambiente nuovo o rumoroso, stress emotivi, un lutto etc. Queste condizioni provocano disturbi del sonno per periodi maggiori e possono anche essere ricorrenti se sono causate da manifestazioni che presentano una periodicità (es., cefalea a grappolo, disturbo bipolare).
  • Insonnia cronica o persistente: si hanno quando il paziente lamenta insonnia da più di 3 settimane. In questo caso è richiesto un esame approfondito con particolare attenzione all’ambito neurologico o psichiatrico.

Insonnie secondarie:

L’insonnia molto spesso è un sintomo, quindi è secondaria a un disturbo psichico o organico, infatti, l’insonnia è piuttosto comune nelle malattie psichiche; il 30-50% dei pazienti che soffre di insonnia presenta un disturbo psichico. Inoltre, spesso, può essere la conseguenza di malattie somatiche.

Negli stati depressivi, l’insonnia, si caratterizza per la difficoltà a mantenere il sonno e per la presenza di un risveglio precoce al mattino.I soggetti depressi (forme endogene) mostrano una riduzione della latenza nella comparsa del primo stadio di sonno REM. Queste fasi di sonno sarebbero molto prolungate nella prima parte della notte. Ci sono evidenza di miglioramento dell’umore quando questa peculiare propensione del sonno REM viene limitata attraverso la privazione selettiva del sonno REM o attraverso farmaci antidepressivi triciclici.

Negli stati maniacali e di psicosi acuta l’ Insonnia si caraterizza per  elevata latenza dell’addormentamento (insonnia iniziale).Inoltre, il sonno è particolarmente breve. La latenza del REM è ridotta così come sono ridotte anche le quantità del SWS.

L’ insonnia nelle forme lievi di stati ansiosi consiste in un allungamento della latenza del sonno, senza particolari modificazioni dell’architettura del sonno. Nelle forme più gravi (ansia generalizzata), oltre all’aumento della latenza del sonno, si evidenza una diminuzione dell’efficienza del sonno e una riduzione del sonno lento a favore degli stadi 1 e 2.

Negli stati ossessivi-compulsivi, le modificazioni dei pattern del sonno sono simili a quelle osservate nella depressione endogena: difficoltà a mantenere il sonno, risveglio precoce al mattino e ridotta latenza del REM.
In questa condizione psichica si può configurare la Sindrome del pasto notturno (Nocturnal eating – or drinking –  syndrome) che consiste in un atteggiamento compulsivo nei riguardi dell’assunzione di cibo ed è frequenze nei lattante è rara nell’adulto. In quest’ultimo si caratterizza per la presenza di risvegli notturni (1 o più) da sonno profondo durante i quali il soggetto deve compulsivamente assumere una modica quantità di cibo (merendina, un frutto, biscotti) per potersi riaddormentare.

Infine, le insonnie che si accompagnano alla malattie somatiche non hanno nulla di specifico tutti i pattern del sonno possono essere modificati in varia misura a seconda della gravità della malattia.

Insonnia da farmaci e alcool

E’ frequente l’ associazione tra uso di farmaci e insonnia soprattutto negli anziani dove spesso si sovrappongono più patologie.
E’ noto che sostanze quali amfetamina o farmaci simili, il the, caffè, le bibite a base di cola, la cioccolata in tazza possono impedire il sonno in quanto sostanze psicostimolanti che aumentano la vigilanza. Anche la nicotina aumenta lo stato di vigilanza attraverso la secrezione di noradrenalina.
Alcuni ipnotici quali il barbiturico, possono essere causa di insonnia poiché provocano rapida assuefazione e esauriscono la loro azione durante la prima parte della notte ed i pazienti sono costretti ad aumentare le dosi del farmaco.
In queste condizioni spesso si configura la cosidetta insonnia da rimbalzo, ovvero, una insonnia causata da improvvisa sospensione dei farmaci. Ad es l’alcool come i barbiturici inizialmente può avere un effetto ipnotico ma dopo poco tempo provoca assuefazione e alla sua sospensione, insonnia da rimbalzo.

Insonnie primitive

Nella Classificazione Internazionale dei disturbi del sonno” (ICSD) sono comprese tra i cosiddetti “Disturbi intrinseci del sonno” e comprendono:

  • L’insonnia idiopatica
  • L’insonnia psicofisiologica
  • La mis-percezione del sonno

Insonnia Idiopatica

Questa insonnia primaria insorge precocemente (età infanto-giovanile) e dura tutta la vita.
Il disturbo può essere dovuto da una alterazione dei meccanismi neurochimici che regolano il ritmo sonno/veglia, del sistema (formazione reticolare ascendente) attivante e dei circuiti che regolano il sonno e la veglia nel prosencefalo basale.
I soggetti si sentono stanchi, poco motivati e spesso depressi.
Alle registrazione poligrafia si può osservare alterazioni quantitative (lunga latenza, bassa efficienza del sonno, numerosi risvegli) e qualitative (meno fusi del sonno, REMs poco organizzati in salve).

Insonnia Psicofisiologica

Prevalenza: Ne sono colpite principalmente persone di mezza età e di sesso femminile.
Questo tipo di insonnia si instaura generalmente dopo una situazione stressante, ma a differenza dell’insonnia transitoria, quella psicofisiologica non regredisce ma anzi tende ad aggravarsi.
I pazienti presentano dei condizionamenti negativi con la situazione sonno. Infatti, anche se avvertono il bisogno di dormire una volta nel letto si trovano svegli ed irrequieti, provando senza successo ad addormentarsi. Ad esempio in generale gli insonni, sviluppano cattive abitudini legate al sonno come:rigirarsi nel letto sforzandosi di dormire, oppure leggendo, mangiando, guardando la TV e soprattutto preoccupandosi. Queste esperienze conducono i pazienti ad associare il letto con l’incapacità di dormire.  La persona, quindi, apprende attraverso i ripetuti fallimenti che il letto non è associato al sonno ma a qualcosa di negativo (ansia e l’attivazione (arousal) Bootzin et al., (2002).
Infine, questa tipologia di insonni non presenta l’”effetto prima notte”, infatti,  i pazienti dormono meglio sia oggettivamente che soggettivamente in laboratorio che a casa.

Mis-Percezione del Sonno

Il soggetto lamenta insonnia in assenza di segni obiettivi di un sonno di cattiva qualità, infatti, i tracciati poligrafici rilevano un sonno nella norma. L’origine di questo disturbo  non è chiaro, alcune teoria hanno avanzato l’ipotesi di una incapacità di distinguere il sonno dalla veglia. Ad esempio, Mercer  & coll. (2002)  hanno osservato che i soggetti insonni giudicano più spesso di essere  svegli quando invece il tracciati PSG  sono caratteristici di stato di sonno.

Insonnia nel Bambino

E’ assai difficile definire l’insonnia durante le prime epoche dello sviluppo. Infatti la diagnosi si basa sulle valutazione dei genitori.

I  fattori legati alle difficoltà d’iniziare e a mantenere il sonno possono consistere in:

  • Inadeguata associazione letto/sonno:
    Il bambino piange quando è messo nella culla perché ha appreso ad addormentarsi abitualmente in un altro luogo (o è cullato dalla madre).  In tale caso occorre abituare progressivamente il bambino ad associare la culla col sonno
  • Eccessiva assunzione di cibo o liquidi durante la notte:
    Quando il risveglio notturno è seguito sempre da un pasto si può configurare la “sindrome del pasto notturno” che può durare fino ai 4-5 anni.L’abitudine a nutrirsi nel corso della notte può comportare un aumento dei risvegli (anche per un aumento delle minzioni)
  • Fattori sociali:
    Problemi familiari (lutto, assenza prolungata di un genitore, stato depressivo nella madre,etc), dormire in camera da letto con altre persone.
  • Dormire nel letto coi genitori (cosleeping)
  • Parasonnie: come ad esempio pavor notturno, sonnambulismo
  • Alterazioni del ritmo sonno/veglia: ritmo irregolare

 

Terapia delle Insonnie

Qualsiasi trattamento di un disturbo del sonno affinchè sia efficace necessita di essere accompagnato da una buona igene del sonno; infatti, possono esistere comportamenti, abitudini adottate dal paziente che possono aggravare il disturbo. Esempi di queste regole sono:

  1. Andare a dormire e alzarsi sempre alla stessa ora a prescindere dell’aver avuto una notte riposante o insonne.
  2. Coricarsi solo in caso elevata sonnolenza, e se non si riesce a dormire, alzarsi dal letto, e fare qualcosa di rilassante (es leggere o ascoltare della musica.
  3. Non fare dei sonnellini pomeridiani nell’intento di recuperare il sonno perso di notte.
  4. Evitare di praticare esercizi fisici faticosi e le attività mentali più impegnative nelle ore che precedono il sonno.
  5. Non dormire un paio di ore davanti al televisore prima di coricarsi nel letto.
  6. Non prolungare le ore abituali del sonno durante il week-end
  7. Evitare che la temperatura della stanza da letto sia troppo elevata e di andare a dormire con lo stomaco “troppo vuoto”.
  8. Evitare di bere sostanze eccitanti come Coca-cola, caffè, the, cioccolata, e di fumare le sigarette prima di coricarsi.
  9. Controllare se si sta assumendo qualche sostanza che può provocare insonnia.
  10. Non affidarsi all’azione ipnotica dell’alcool perché presto tradirà

Terapie Comportamentali

Sono utili quando l’insonnia si accompagna ad un particolare stato di tensione emotiva al momento di coricarsi con conseguente attivazione delle funzioni somato-psichiche e delle attività neurovegetative (insonnia psicofisiologica). Queste tecniche hanno lo scopo di un indurre nel paziente uno stato di rilassamento muscolare e controllo della frequenza respiratoria e cardiaca.

Un altro approccio, quello di restrizione del sonno, parte dalla considerazione che l’insonne trascorre a letto più tempo di quanto effettivamente dorme. Per questo motivo, sono concesse  al soggetto insonne la possibilità di trascorrere a letto solo le ore dedicate al sonno, provocando una parziale privazione di sonno per consolidare il sonno)

Farmaci Ipnotici

Barbiturici

Furono introdotti in commercio all’inizio del ‘900 e il loro impiego è declinato rapidamente intorno agli anni 60 quando furono scoperte le benzodiazepine.
Questi medicinali  provocano una forte assuefazione e il paziente era costretto ad aumentare le dosi per ottenere lo stesso effetto ipnotico. E questo è molto pericoloso perché la dose letale è di circa solo 10 volte superiore a quella efficace (terapeutica).
Inoltre, sconvolge totalmente l’organizzazione del sonno. Infatti abolisce il sonno REM provocando un REM rebound dopo alcune notti, associato alla presenza di sogni vividi ed angosciosi.
Se il soggetto sospende il trattamento vi è “insonnia rimbalzo”  e sonno frammentato caratterizzato da incubi e sogni terrificanti.

Benzodiazepine

Sono state introdotte in commercio agli inizi degli anni ’60. Questo farmaco ha un’azione facilitante sul principale neurotrasmettitoriale inibente del SNC: l’acido gamma-aminobutirrico (GABA).
In generale provoca un aumento del tempo totale di sonno (TTS), una diminuzione della latenza del sonno, una diminuzione dei risvegli notturni e dei movimenti corporei globali durante il sonno.
Il sonno SWS è in termini percentuali leggermente ridotto a vantaggio dello stadio 2. Anche il REM è leggermente diminuito ma non provoca un REM-rebound.
Gli effetti collaterali sono scarsi e lievi, ma dopo un uso protratto si può evidenziare, ansia, insonnia del primo mattino, aggressività, lievi episodi di amnesia globale transitoria, interferenza nei processi di consolidamento mnestico, aumento di apnee da sonno.

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Dott. S.Aboudan